Ακτινογραφώντας νομικά τη ρύθμιση περί αναπροσαρμογής ασφαλίστρων υγείας

της Βίκυς Γερασίμου

Αναμφίβολα πολλά θα εξαρτηθούν αφενός από το αν η ρύθμιση θα παραμείνει ίδια στο ψηφισμένο κείμενο αλλά κυρίως από το με ποιο τρόπο θα συγκεκριμενοποιηθεί μέσα από την υπουργική απόφαση που αναμένεται για την εφαρμογή της. Αυτή θα καθορίσει και τους δείκτες βάσει των οποίων οι εταιρείες θα προβαίνουν σε αναπροσαρμογές ασφαλίστρων.

Διαβάστε Επίσης

Επιταχύνονται οι αποζημιώσεις του Εγγυητικού Κεφαλαίου Ζωής

Nov 22, 2024

Η ERGO Μεγάλος Χορηγός του ΣΕΓΑΣ και του 41ου Αυθεντικού Μαραθωνίου Αθήνας

Nov 22, 2024

Α. Τσαβδαρίδης: 3 θεμελιώδη χαρακτηριστικά στη ρύθμιση

Αναλύοντας την εν λόγω ρύθμιση ο κ. Αντώνιος Τσαβδαρίδης,  εταίρος στη δικηγορική εταιρεία στη Ρόκας αναφέρει, η εν λόγω  ρύθμιση έχει αρκετά αόριστα σημεία, όπως ποια είναι η μακροχρόνια σύμβαση, πότε είναι αντικειμενικός ένας παράγοντας, τι είναι πραγματικό και επίκαιρο δεδομένο της ασφάλισης υγείας, ωστόσο παρέχει νομοθετική εξουσιοδότηση για να εκδοθεί υπουργική απόφαση που προφανώς θα ακολουθήσει. Απαιτείται, όμως, μεγάλη προσοχή, ώστε ο καθορισμός των δεικτών ή παραγόντων από την υπουργική απόφαση να είναι λειτουργικός για να μη καταστεί και η νέα ρύθμιση κενό γράμμα.

Όπως αναφέρει ο κ. Τσαβδαρίδης, η διαφάνεια που απαιτεί ο νόμος για την προστασία του καταναλωτή -προ της συγκεκριμένης ρυθμίσεως-  σε σχέση με τους γενικούς όρους συναλλαγών και ιδίως τους όρους αναπροσαρμογής έχει μεν συγκεκριμένο περιεχόμενο, αλλά και προσδιορισμένα όρια τα οποία και δεν μπορεί να υπερβαίνει.

«Σοφά λοιπόν ο Άρειος Πάγος έκρινε σε μία θεμελιώδη απόφασή του -την 1030/2001- ότι η αναφορά των προϋποθέσεων της αναπροσαρμογής επιβάλλεται να γίνεται κατά τρόπο ορισμένο, αλλά μόνο όσο είναι δυνατό, όπως και να παρέχεται επαρκής γνώση στον ασφαλισμένο των επιβαρύνσεων που αναλαμβάνει, αλλά στο βαθμό που από τις περιστάσεις προκύπτει ότι κάτι τέτοιο μπορεί να αξιωθεί. Τις κατευθυντήριες αυτές οδηγίες τις εφάρμοσε επιτυχώς ο ίδιος ο Άρειος Πάγος στους τραπεζικούς όρους συναλλαγών, με παράδειγμα την επίσης πολύ γνωστή απόφαση 652/2010. Δυστυχώς, όμως, τα δικαστήρια της ουσίας, πρωτοδικεία και εν μέρει εφετεία, επέδειξαν ατολμία στην εφαρμογή των ίδιων κατευθύνσεων στις αναπροσαρμογές των ασφαλίσεων  νοσοκομειακής περίθαλψης και ειδικά όσων έχουν απεριόριστη κάλυψη και ισόβια διάρκεια που παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες.

Επίσης, μακριά από την πραγματικότητα ήταν και η κανονιστική δράση της διοίκησης μέσω των γνωστών υπέρογκων προστίμων που δεν δικαιολογούνται από τα ελάχιστα παραδείγματα υπερβολικών αυξήσεων.

Αυτήν την ελάχιστα ικανοποιητική κατάσταση που εμποδίζει την υγιή λειτουργία της ασφάλισης νοσοκομειακής περίθαλψης έρχεται να αντιμετωπίσει αυτή η νέα ρύθμιση, η οποία έχει τρία θεμελιώδη χαρακτηριστικά:

1. Θεσπίζει ένα νομοθετικά καθοριζόμενο τεκμήριο διαφάνειας, με μία μετακίνηση από την αρχή της διαφάνειας στην αρχή της καταλληλότητας, ώστε να μειώνεται ο βαθμός της απροσδιοριστίας των δικαστικών αποφάσεων, αλλά και των αποφάσεων της διοίκησης.
2. Θεσπίζει έναν επικουρικό κανόνα όταν τα κριτήρια αναπροσαρμογής του ασφαλιστηρίου δεν είναι νόμιμα, οπότε χωρεί εκ του νόμου αναπροσαρμογή με βάση τα νομοθετημένα κριτήρια.  Δηλαδή, αν η συμβατική ρήτρα για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων είναι ασαφής ή ελλιπής ή δεν πληροί τις αρχές της διαφάνειας και της καταλληλότητας -όπως τις προβλέπει η 1η παράγραφος της ρύθμισης- τότε χωρεί εκ του νόμου αναπροσαρμογή σύμφωνα με τους παράγοντες και τους δείκτες της 1ης παραγράφου. Αυτό σημαίνει ότι εάν τα κριτήρια της ασφαλιστικής εταιρείας για την αναπροσαρμογή  δεν πληρούν τις προϋποθέσεις τις οποίες θέτει ο νόμος τότε ο ίδιος ο νόμος δεν ματαιώνει την αναπροσαρμογή αλλά απαιτεί να γίνει βάσει όσων ο ίδιος ορίζει. Προς το παρόν συγκεκριμένα κριτήρια δεν αναφέρονται, αλλά η ρύθμιση  δίνει νομική νομοθετική εξουσιοδότηση για να εκδοθεί υπουργική απόφαση που μπορεί να καθορίζει και τους κρίσιμους δείκτες και παράγοντες από τους οποίους θα εξαρτάται. Περιμένουμε λοιπόν να δούμε κάτι πιο συγκεκριμένο σε αυτή την υπουργική απόφαση.
3. Μπορεί να οδηγήσει στη λύση της ασφαλιστικής σύμβασης από το λήπτη της ασφάλισης όταν αυτός δεν συμφωνεί με την αναπροσαρμογή.»

ΕΚΠΟΙΖΩ: Ρύθμιση εις βάρος των ασφαλισμένων

Η ΕΚΠΟΙΖΩ κάνει αναφορά σε ρύθμιση η οποία θα λειτουργήσει εις βάρος χιλιάδων ασφαλισμένων καταναλωτών. Όπως αναφέρεται «ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι καταναλωτές που έχουν συνάψει ασφάλιση υγείας είναι οι υπέρογκες αυξήσεις των ασφαλίστρων σε κάθε επέτειο του ασφαλίστρου.

Όπως έχει κριθεί με την απόφαση 1030/2001 του Αρείου Πάγου έπειτα από συλλογική αγωγή της ΕΚΠΟΙΖΩ, η αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου πρέπει να γίνεται με βάση κριτήρια που προβλέπονται στη σύμβαση, είναι εύλογα, αντικειμενικά και προβλέψιμα για τον καταναλωτή, ώστε να μπορεί να ελέγχει την εγκυρότητα της αύξησης του ασφαλίστρου. Ακολούθως, τα δικαστήρια, στα οποία προσέφυγαν καταναλωτικές ενώσεις και ασφαλισμένοι, έχουν κρίνει, σε όλες τις αποφάσεις που έχουν εκδοθεί, καταχρηστικούς τους όρους που χρησιμοποιούν οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις, δικαιώνουν τους καταναλωτές, μειώνουν το ασφάλιστρο, επιστρέφουν αδικαιολόγητα εισπραχθέντα ασφάλιστρα, συμπληρώνουν τις συμβάσεις με αντικειμενικούς δείκτες που θα πρέπει να ακολουθούν οι εταιρείες στην αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου (π.χ. δείκτης υγείας της Στατιστικής αρχής).

Μάλιστα, η Γενική Γραμματεία Καταναλωτή έχει επιβάλει πρόστιμα για τις εν λόγω ασφαλίσεις, όλες δε οι αποφάσεις των διοικητικών δικαστηρίων έπειτα από προσφυγές των ασφαλιστικών επιχειρήσεων (και εφετειακές) διαπιστώνουν την αδιαφάνεια και καταχρηστικότητα των όρων και τη νομιμότητα της επιβολής προστίμου. Με το άρθρο 268, όμως, του νομοσχεδίου επιχειρείται αφενός η κάμψη της προστασίας του ασφαλισμένου στις νέες συμβάσεις και αφετέρου μία επέμβαση στις υφιστάμενες συμβάσεις μακροχρόνιων νοσοκομειακών ασφαλίσεων».

Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με το δεύτερο εδάφιο της παρ. 1, στις νέες συμβάσεις θα αρκεί να αναφέρονται μόνο τα αντικειμενικά και επαληθεύσιμα κριτήρια αναπροσαρμογής του πρώτου εδαφίου (πχ. δείκτης υγείας και ηλικία ασφαλισμένου), χωρίς να εξειδικεύεται σε τι ποσοστό το κάθε κριτήριο συμμετέχει στην αναπροσαρμογή. Έτσι, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις θα μπορούν να χρησιμοποιούν τα κριτήρια αυτά κατά το δοκούν, χωρίς να μπορεί να ελέγξει ο ασφαλισμένος την τελική αναπροσαρμογή. Επιπλέον, η παρ. 2 του άρθρου περιέχει μία εντελώς παράδοξη και παράλογη ρύθμιση, η οποία επιδοκιμάζει και ανέχεται την παραβίασης αρχής της διαφάνειας στην αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου.

Οι ασφαλιστικές εταιρίες μπορούν να παραβιάζουν τα κριτήρια και τους αντικειμενικούς δείκτες αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου, αφού σε περίπτωση που η αναπροσαρμογή βρίσκεται εκτός των ορίων και των παραγόντων και δεικτών της παρ. 1, ενημερώνουν απλώς και παρέχουν διευκρινίσεις για την απόκλιση, 60 ημέρες πριν την κάθε αναπροσαρμογή. Η παρ. 3 επιτείνει ακόμη περισσότερο την ανασφάλεια των καταναλωτών. Προβλέπει μεν ότι σε περίπτωση που οι όροι είναι αδιαφανείς και δεν προβλέπουν κριτήρια, τότε εφαρμόζονται εκ του νόμου οι παράγοντες και τα κριτήρια της παρ. Με δεδομένο, ωστόσο, ότι η παρ. 1 δεν αναφέρεται σε συγκεκριμένους παράγοντες ή δείκτες, αφήνει τις εταιρίες να καθορίσουν οι ίδιες τους παράγοντες που τους εξυπηρετεί και την επιρροή τους στη σύμβαση. Μπορούν δηλαδή να καθορίσουν λ.χ. ένα οποιοδήποτε ετήσιο ποσοστό λόγω ηλικίας (π.χ. 4 %), αφού η ηλικία αναφέρεται ως παράγοντας στην παρ. 1, και οποιοδήποτε άλλο παράγοντα ή παράγοντες που κρίνουν ότι τους εξυπηρετούν καλύτερα για πρόσθετες αυξήσεις.

Ο εμπαιγμός δε των ασφαλισμένων κορυφώνεται με τη ρύθμιση ότι ο καταναλωτής μπορεί να καταγγείλει τη σύμβαση αν δεν εγκρίνει την αύξηση (το δικαίωμα καταγγελίας το έχει έτσι κι αλλιώς). Ωστόσο, ο καταναλωτής που θα υποχρεωθεί, λόγω της αύξησης του ασφαλίστρου να διακόψει μία ασφαλιστική σύμβαση υγείας δεν είναι σε θέση να βρει ανάλογη κάλυψη σε άλλη εταιρία, ενώ οι ασφαλιστικές εταιρίες σήμερα προσφέρουν κυρίως ετήσια συμβόλαια, τα οποία κάθε χρόνο ανανεώνουν και όχι ισόβια.

Το επίμαχο άρθρο περιλαμβάνει διατάξεις που σκοπό έχουν να επέμβουν σε υφιστάμενες συμβάσεις και να ανατρέψουν τη διαφάνεια, όπως την έχουν αποκαταστήσει και τα δικαστήρια, σε βάρος του αδύναμου μέρους, του καταναλωτή, δίνοντας εξουσίες αυθαιρεσίας στις ασφαλιστικές εταιρίες. Υπό αυτό το πρίσμα οι διατάξεις είναι και αντισυνταγματικές αλλά και υπονομεύουν την αποτελεσματικότητα της Οδηγίας 93/13 για τους καταχρηστικούς όρους. Κατόπιν των παραπάνω, η ΕΚΠΟΙΖΩ καλεί την κυβέρνηση να αποσύρει το άρθρο 268 από το σχέδιο νόμου “Ρύθμιση οφειλών και παροχή δεύτερης ευκαιρίας” και να αρχίσει επιτέλους να εξυπηρετεί και τα συμφέροντα των καταναλωτών και όχι μόνο των ασφαλιστικών επιχειρήσεων».