.gif?rand=2264)
Στο θέμα του κόστους των υπηρεσιών υγείας και το ύψος των ασφαλίστρων αναφέρεται έρευνα που της Επιτροπής Ανταγωνισμού για την ιδιωτική υγεία.
της Βίκυς Γερασίμου
Ζητήματα τα οποία αγγίζει η έκθεση “Παροχή Ιδιωτικών Υπηρεσιών Υγείας και συναφών Υπηρεσιών Ασφάλισης” της ανεξάρτητης αρχής είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν το κόστος των ασφαλίστρων στη σχέση των ασφαλιστικών εταιρειών με τους ιδιωτικούς παρόχους υγείας, η απευθείας ή μέσω εταιρείας διαχείρισης συμβάσεις μεταξύ τους και εν προκειμένω η διαπραγματευτική ισχύς, το κενό στον έλεγχο του κόστους και στον τρόπο καταβολής των ασφαλιστικών αποζημιώσεων.
Όπως επισημαίνεται είναι κοινή διαπίστωση των ασφαλιστικών εταιρειών ότι η αγορά παροχής υπηρεσιών υγείας επηρεάζει το κόστος ασφάλισης υγείας καθώς και την ποιότητα των υπηρεσιών.
“Όσο πιο κλειστή ή ολιγοπωλιακή καθίσταται η αγορά παροχής υπηρεσιών υγείας οι ασφαλιστές, ιδίως οι μικρότεροι, περιέρχονται σε χειρότερη θέση, η δε αύξηση του κόστους υπηρεσιών υγείας αυξάνει το ασφάλιστρο κινδύνου (καθαρό ασφάλιστρο), το οποίο με τη σειρά του οδηγεί και σε αύξηση του μεικτού ασφαλίστρου. Περαιτέρω μία ασφαλιστική επισήμανε και το ενδεχόμενο κάποιοι ασφαλιστές να απολαμβάνουν προνομιακών τιμών όταν ανήκουν στον ίδιο όμιλο με τον πάροχο υγείας”.
Η αρχή καταγράφει μάλιστα τη δήλωση ασφαλιστικής σύμφωνα με την οποία στις συμφωνίες μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών και των ιδιωτικών παρόχων υγείας, τρεις παράγοντες καθορίζουν τους όρους: τα χαρακτηριστικά του ασφαλισμένου πληθυσμού και ιδίως τη σχέση μεταξύ ηλικίας και νοσηρότητας, το εύρος και τη δομή των ίδιων των καλύψεων υγείας, όπως παρουσιάστηκαν στην προηγούμενη ενότητα και ο ιατρικός πληθωρισμός.
Τι επισημαίνεται στην έκθεση:
Η έλλειψη των DRGs
Η αδυναμία ελέγχου του κόστους νοσοκομειακής περίθαλψης και απευθείας επέμβασης σε αυτό των ασφαλιστικών εταιριών επιτείνεται περαιτέρω από την έλλειψη ενός σύγχρονου και διαφανούς συστήματος αποζημίωσης, όπως κάνουν στη συντριπτική τους πλειοψηφία οι λοιπές χώρες διεθνώς, στα συστήματα υγείας των οποίων γίνεται χρήση των λεγόμενων DRGs (Διαγνωστικά Ομοιογενών Ομάδων). Υπό το φως της παραπάνω αδυναμίας των ασφαλιστικών εταιριών και με γνώμονα τον εξορθολογισμό, σε κάποιο βαθμό, του κόστους των ιατρικών υπηρεσιών, αποτελεί συνήθη πρακτική των ασφαλιστικών εταιριών τις τελευταίες δεκαετίες η σύναψη σε ατομική βάση συμβάσεων με ιδιωτικές κλινικές στο πλαίσιο του ελεύθερου ανταγωνισμού ΑΑ ότι «οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις επιδιώκοντας να λειτουργήσουν υπέρ των ασφαλισμένων τους και προσπαθώντας να διατηρήσουν την επάρκεια των ασφαλίστρων τους και κατ’ επέκταση τη χρηματοοικονομική σταθερότητά τους, προβαίνουν σε συμβατικές ρυθμίσεις εντός των αυστηρών ορίων του ελεύθερου ανταγωνισμού, προκειμένου αφενός να επιτύχουν συμπίεση του κόστους των καλυπτόμενων από αυτές υπηρεσιών υγείας και αφετέρου να εγγυηθούν για τους ασφαλισμένους τους ένα υψηλό επίπεδο ποιότητας για τις υπηρεσίες αυτές. Είναι, τέλος, κρίσιμης σημασίας να διευκρινιστεί ότι δεν υφίσταται νομικά ή ακόμη και πρακτικά δυνατότητα των ασφαλιστικών εταιριών να «κατευθύνουν» τους ασφαλισμένους τους σε συγκεκριμένα νοσηλευτήρια με τα οποία έχουν συνάψει συμβάσεις, δεδομένου ότι το δικαίωμα επιλογής ιατρού και κλινικής είναι ελεύθερο και εναπόκειται απολύτως στη διακριτική ευχέρειά τους στο πλαίσιο της αυτοδιάθεσής τους».
Παράγοντες ως προς την επιλογή θεραπευτηρίου
Στην έκθεση αναφέρεται η δήλωση ασφαλιστικής εταιρείας η οποία επσημαίνει ότι «οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν διαθέτουν «εργαλεία/κίνητρα» για να κατευθύνουν τους ασφαλισμένους ασθενείς προς συγκεκριμένα συμβεβλημένα ιδιωτικά νοσοκομεία και διαγνωστικά κέντρα στην περίπτωση των λεγόμενων ασφαλιστικών προϊόντων «ανοικτού δικτύου» (σε αντίθεση με τα προϊόντα «κλειστού δικτύου» όπου η επιλογή του νοσοκομείου ή διαγνωστικού κέντρου είναι εξ ορισμού περιορισμένη), τα οποία αποτελούν και τα πιο δημοφιλή και προσοδοφόρα ασφαλιστικά προϊόντα. Αναλυτικότερα, στην ελληνική αγορά παροχής ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας, οι καθοριστικοί παράγοντες που διαμορφώνουν την τελική επιλογή των ασφαλισμένων ασθενών ως προς τα ιδιωτικά νοσοκομεία και διαγνωστικά κέντρα για την περίθαλψή τους, περιλαμβάνουν το υψηλό επίπεδο κατάρτισης, ικανότητας και εξειδίκευσης των σχετικών για την περίπτωση ιατρών, την ποιότητα των παρεχόμενων υγειονομικών υπηρεσιών και τη δυνατότητας εκτέλεσης περίπλοκων επεμβάσεων (π.χ. εμπειρία ιατρών, νοσοκομειακός εξοπλισμός, κ.α.), την τιμολόγηση των υπηρεσιών (στο βαθμό που αυτές δεν είναι καλυπτόμενες από το ασφαλιστικό προϊόν υγείας), τα παρεχόμενα οφέλη στους ασθενείς (π.χ. δωρεάν ή με μειωμένη χρέωση επισκέψεις σε γιατρούς και διαγνωστικές εξετάσεις/ιατρικές υπηρεσίες σε επείγοντα περιστατικά, δωρεάν ή με μειωμένη χρέωση προγραμματισμένες επισκέψεις σε γιατρούς και προγραμματισμένες διαγνωστικές εξετάσεις/ιατρικές υπηρεσίες, παροχές μητρότητας κ.α.), τη θέση του ιδιωτικού νοσοκομείου από άποψη προσβασιμότητας, καθώς και το κύρος και την καλή φήμη που περιβάλλουν το εκάστοτε νοσοκομείο».
Συμβάσεις απευθείας με τις κλινικές ή μέσω εταιρειών διαχείρισης: Η διαπραγματευτική ισχύς στους παρόχους υγείας
Αναφορικά με τον τρόπο συμφωνίας των όρων συνεργασίας μεταξύ των επιχειρήσεων ασφάλισης υγείας και των παρόχων υπηρεσιών υγείας, ένα πολύ μεγάλο μέρος των ασφαλιστών απάντησε ότι οι συμβάσεις συνεργασίας συνάπτονται μέσω επιχειρήσεων παροχής υπηρεσιών διαχείρισης, και όχι απευθείας με τους παρόχους. . Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι επιχειρήσεις αυτές που συνάπτουν συμβάσεις μέσω εταιρειών διαχείρισης κατά κύριο λόγο ανέφεραν μία συγκεκριμένη εταιρεία. Αντιθέτως οι μεγαλύτερες ασφαλιστικές φαίνεται πως προβαίνουν οι ίδιες σε απευθείας συμβάσεις με τις κλινικές. Περαιτέρω, από τις απαντήσεις στην επιβεβαιώνεται ότι οι συμβάσεις συνεργασίας των ασφαλιστικών που χρησιμοποιούν τις ανωτέρω επιχειρήσεις διαχείρισης βασίζονται στις συμβάσεις – πρότυπα των τελευταίων. Είναι γεγονός ότι αυτές ενδιάμεσες επιχειρήσεις ασφαλώς παρέχουν σημαντικές αποτελεσματικότητες, καθώς μειώνουν τα συναλλακτικά κόστη των ασφαλιστικών, οι επιχειρήσεις διαχείρισης αποκτούν και αξιοποιούν τεχνογνωσία, εξισορροπείται η ασυμμετρία πληροφόρησης και διαπραγματευτικής ισχύος ασφαλιστικών και παρόχων υπηρεσιών υγείας, παρέχεται η δυνατότητα σε περαιτέρω ασφαλιστικές να εισέλθουν στην αγορά κ.α. Από την άλλη πλευρά, τέτοιες συναλλακτικές πρακτικές μπορούν να εγείρουν ανησυχίες για τυχόν συντονισμένες συμπεριφορές, άλλωστε υπό τέτοιες περιστάσεις δύνανται να ανακύψουν φαινόμενα έμμεσης ανταλλαγής πληροφοριών μεταξύ των ασφαλιστικών. Συνεπώς, τονίζεται η ανάγκη για την αυτό-αξιολόγηση των εμπορικών πρακτικών αλλά και εφαρμογής προγραμμάτων συμμόρφωσης προς τους κανόνες του ανταγωνισμού (competition compliance) στην εν λόγω αγορά προς αποφυγή δημιουργίας προβλημάτων. Ως προς τα κριτήρια με τα οποία διαμορφώνονται οι όροι των συμβάσεων, στο πλαίσιο της διαπραγμάτευσης αναφέρονται μεταξύ άλλων το κόστος ιατρικών πράξεων, το εύρος και η ποιότητα των υπηρεσιών, λαμβάνεται υπόψη ο όγκος των περιστατικών, το συνολικό ποσό που καταβάλλεται και τυχόν προνόμια και εκπτώσεις, το μέγεθος και η ελκυστικότητα του παρόχου, το πλήθος των ασφαλιστηρίων της κάθε ασφαλιστικής κ.α.
Η πλειοψηφία των ερωτηθέντων απάντησε ότι στις μεταξύ των ασφαλιστικών και των κλινικών διαπραγματεύσεις για σύναψη συμβάσεων, διαπραγματευτική ισχύ κατέχει ο πάροχος υγείας. Παρά ταύτα ορισμένοι απάντησαν ότι εξαρτάται, πχ από το ποια πλευρά διαθέτει μεγάλο αριθμό πελατών ή ότι όλες οι πλευρές έχουν διαπραγματευτική ισχύ (τούτο βέβαια δημιουργεί μία αντίφαση).
Ασφαλιστικές Αποζημιώσεις
Αναφορικά με τον τρόπο καταβολής των ασφαλιστικών αποζημιώσεων, ως προς τις περιπτώσεις που υφίσταται σύμβαση συνεργασίας ασφαλιστικής και παρόχου υγείας, από τις απαντήσεις συνάγεται ότι ο κανόνας είναι η καταβολή του συνολικού ποσού στην κλινική και μόνο κατ’ εξαίρεση αναφέρεται ότι μπορεί να γίνει καταβολή της αμοιβής του ιατρού απευθείας στον τελευταίο. Η πλειοψηφία των ασφαλιστικών διαθέτει και προγράμματα ασφάλισης που προβλέπουν κάλυψη και νοσηλεία μόνο σε συγκεκριμένες κλινικές (κλειστού δικτύου). Ως προς τα κριτήρια με τα οποία επιλέχθηκαν οι συγκεκριμένες κλινικές αναφέρονται μεταξύ άλλων το κόστος/τιμοκατάλογος και η κάλυψη γεωγραφικών περιοχών, και το επίπεδο παροχής υπηρεσιών. Επισημαίνεται και ότι μία ασφαλιστική ανέφερε ότι προέβη σε μειοδοτικό διαγωνισμό με προκαθορισμένο ασφάλιστρο ανά μήνα ανά ασφαλισμένο, ενώ και έτερη ασφαλιστική αντίστοιχα ανέφερε ότι επέλεξε τις συγκεκριμένες κλινικές λόγω προσυμφωνημένου ετήσιου κόστους ανεξαρτήτως του πλήθους νοσηλειών του συγκεκριμένου χαρτοφυλακίου. Επίσης ένας εκ των ερωτηθέντων απάντησε ότι διαθέτει πρόγραμμα κάλυψης γνωστών προϋπαρχουσών παθήσεων καθώς και ατόμων μεγάλης ηλικίας, οπότε το κριτήριο ήταν η δυνατότητα του παρόχου να υποστηρίξει το πρόγραμμα. Σημειωτέον ότι μία εκ των ασφαλιστικών ανέφερε πως τα προγράμματά της αυτά δεν προτιμούνται παρά το χαμηλότερο ασφάλιστρο, διότι οι ασθενείς επιθυμούν να επιλέγουν με βάση τον γιατρό. Ως προς τον τρόπο λειτουργίας της ασφαλιστικής κάλυψης σε περίπτωση όπου ένας ασθενής διαθέτει ασφαλιστήρια υγείας σε δύο διαφορετικές ασφαλιστικές επιχειρήσεις, από τις απαντήσεις των ασφαλιστικών προκύπτει ότι οι καλύψεις λειτουργούν συνδυαστικά / συμπληρωματικά με τον ασθενή να επιλέγει ποια εταιρεία θα χρησιμοποιήσει πρώτη. Είναι σαφές ότι η ύπαρξη δύο παράλληλων ασφαλιστικών προγραμμάτων ευνοεί τον ασθενή σε περίπτωση νοσηλείας, ο οποίος ωστόσο από την άλλη πλευρά καλείται να καταβάλει ασφάλιστρα για δύο προγράμματα. Σχετικά με το κατά πόσον οι ασφαλιστικές παρέχουν κίνητρα στους ασφαλισμένους τους για την χρήση παρόχων υγείας με τους οποίους διατηρούν σύμβαση, καθώς και το είδος των κινήτρων αυτών, αναφέρθηκαν από ορισμένους προνόμια όπως η απευθείας εξόφληση από την ασφαλιστική και ο δωρεάν ετήσιος προληπτικός έλεγχος, καθώς και οι δωρεάν παροχές σε εξωτερικά ιατρεία. Άλλοι επισήμαναν ότι επιμέρους κίνητρα προσφέρονται από τους ίδιους τους παρόχους, ενώ η ασφαλιστική απλώς επικοινωνεί τα κίνητρα αυτά προς τους ασφαλισμένους. Περαιτέρω ως προνόμιο αναφέρθηκε και η μείωση των ποσών συμμετοχής του ασφαλισμένου, προερχόμενη και αυτό από την κλινική, και η παροχή ειδικών τιμών και προνομιακών καλύψεων.
