ΣτΚ: Ελλιπής ενημέρωση συμβαλλόμενων σε ασφαλιστικό πρόγραμμα

Ο Συνήγορος του Καταναλωτή δέχθηκε την αναφορά καταναλώτριας σχετικά με τη μη σωστή εφαρμογή των όρων του παραρτήματος της σύμβασης ασφάλισής της, που αφορούσε στην κάλυψη διαγνωστικών εξετάσεων.

Ειδικότερα, όταν η αναφέρουσα επιχείρησε να πραγματοποιήσει διαγνωστική εξέταση (μαγνητική τομογραφία) σε συμβεβλημένο με την ασφαλιστική της εταιρεία διαγνωστικό κέντρο με παραπεμπτικό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., ενημερώθηκε ότι είχε εξαντληθεί το ανώτατο ετήσιο όριο του ποσού των εξετάσεων που δικαιούτο να πραγματοποιήσει. Λαμβάνοντας διευκρινιστική απάντηση, ύστερα από ερώτημά της προς την εταιρεία, διαπίστωσε ότι κάθε φορά που έκανε κάποια ιατρική εξέταση, χρησιμοποιώντας παραπεμπτικό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και όχι ιδιώτη ιατρού, από το ανώτατο όριο του ποσού των διαγνωστικών εξετάσεων που κάλυπτε η ασφαλιστική της σύμβαση δεν αφαιρείτο, όπως θα ήταν αναμενόμενο, το ποσό συμμετοχής που προβλέπει ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ., αλλά μεγαλύτερο ποσό, βάσει ισχύοντος ειδικού τιμοκαταλόγου μεταξύ διαγνωστικού κέντρου και ασφαλιστικής εταιρείας, με αποτέλεσμα να εξαντλείται γρηγορότερα το καλυπτόμενο ποσό για την πραγματοποίηση των διαγνωστικών εξετάσεων.

Διερευνώντας την υπόθεση, ο Συνήγορος του Καταναλωτή διαπίστωσε, αφενός, την ύπαρξη ελλιπούς ενημέρωσης των συμβαλλόμενων του συγκεκριμένου ασφαλιστικού προγράμματος σχετικά με τον τρόπο χρέωσης του ανώτατου προβλεπόμενου ετήσιου ορίου διαγνωστικών εξετάσεων, αφετέρου, διατύπωσε τον προβληματισμό ως προς τη δυνατότητα του συμβεβλημένου με την ασφαλιστική εταιρεία διαγνωστικού κέντρου να χρεώνει στους καταναλωτές ποσό διαφορετικό από το προβλεπόμενο ως συμμετοχή τους από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όταν πραγματοποιούν εξετάσεις με σχετικό παραπεμπτικό.

Με την παρέμβαση του Συνηγόρου του Καταναλωτή, η ασφαλιστική εταιρεία αναγνώρισε την ανωτέρω πρακτική ως προβληματική και παραχώρησε στην καταναλώτρια το δικαίωμα πραγματοποίησης δύο (2) μαγνητικών τομογραφιών χωρίς καμία οικονομική επιβάρυνση και χωρίς καμία συνέπεια για το ανώτατο όριο των καλυπτόμενων, από την ασφαλιστική της σύμβαση, διαγνωστικών εξετάσεων.

Περαιτέρω, η αναφερόμενη δεσμεύτηκε να επανεξετάσει το τμήμα των όρων της σύμβασής της με το διαγνωστικό κέντρο, που αφορούσαν στις χρεώσεις των ασφαλισμένων κατά τη συνδυαστική χρήση της ιδιωτικής ασφάλισης και του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., αλλά και να παράσχει στους ασφαλισμένους καλύτερη ενημέρωση για τον τρόπο, με τον οποίο αναλώνεται το πλαφόν των καλυπτόμενων διαγνωστικών εξετάσεων.

Πηγή: Έκθεση ΣτΚ 2016